行政复议申请书（样本）

申请人：1.申请人为公民的，应写明姓名、性别、民族、出生日期、住址、身份证号码，联系电话；2.申请人为法人或其他组织的，应写明单位名称、地址、法定代表人（或其他组织主要负责人）：姓名及其职务，联系电话

委托代理人：公民代理的应写明姓名、性别、民族、出生日期、住址、身份证号码、联系电话；律师代理的应写明姓名、律师事务所名称、联系电话

被申请人：名称、地址

法定代表人：姓名、职务

复议请求：申请人不服被申请人作出的××具体行政行为，向张湾区人民政府提出复议申请，要求撤销或变更××具体行政行为，或要求确认××具体行政行为违法，或责令限期履行××法定职责。要求国家赔偿的应写明赔偿方式及赔偿数额。

事实和理由：主要陈述原具体行政行为中事实不符，适用法律法规错误，程序违法等问题。

此致

十堰市张湾区民政府

                               申请人：

年  月  日

行政复议申请材料

一、公民申请行政复议，应当提交下列材料：

（一）行政复议申请书一式两份；

（二）申请人的身份证明复印件，并出示原件当场核对；

（三）被申请人作出（或未作出）具体行政行为的证明材料；

（四）委托他人代为申请行政复议的，还须提交： 1.授权委托书。 2.受托人的身份证明复印件，并出示原件当场核对。 3.律师代理的，还应提交律师事务所函、律师证复印件（出示原件当场核对）；

（五）公民死亡，其近亲属申请行政复议的，应提交公民死亡证明和申请人与死亡公民具有亲属关系的证明；

（六）申请人因不可抗力或者其他正当理由超过法定复议期限申请行政复议的，应提交有效的证据；

（七）其他必要的材料。

二、法人或其他组织申请行政复议，应当提交下列材料：

（一）行政复议申请书一式两份；

（二）申请人是法人的，提交营业执照复印件（出示原件当场核对）、法定代表人证明书。申请人是其他组织的，提交该组织成立的文件、主要负责人证明书；

（三）被申请人作出（或未作出）具体行政行为的证明材料；

（四）委托他人办理的，还须提交： 1.授权委托书。 2.受托人的身份证明复印件，并出示原件当场核对。 3.律师代理的，还应提交律师事务所函、律师证复印件（出示原件当场核对）； 

（五）法人或其他组织终止，承受其权利的法人或其他组织申请行政复议的，应提交承受权利的证明；

（六）申请人因不可抗力或者其他正当理由超过法定复议期限申请行政复议的，应提交有效的证据；

（七）其他必要的材料。

行政复议受案范围

《中华人民共和国行政复议法》第六条规定：

有下列情形之一的，公民、法人或者其他组织可以依照本法申请行政复议:

（一）对行政机关作出的警告、罚款、没收违法所得、没收非法财物、责令停产停业、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照、行政拘留等行政处罚决定不服的；

（二）对行政机关作出的限制人身自由或者查封、扣押、冻结财产等行政强制措施决定不服的；

（三）对行政机关作出的有关许可证、执照、资质证、资格证等证书变更、中止、撤销的决定不服的；

（四）对行政机关作出的关于确认土地、矿藏、水流、森林、山岭、草原、荒地、滩涂、海域等自然资源的所有权或者使用权的决定不服的；

（五）认为行政机关侵犯合法的经营自主权的；

（六）认为行政机关变更或者废止农业承包合同，侵犯其合法权益的；

（七）认为行政机关违法集资、征收财物、摊派费用或者违法要求履行其他义务的；

（八）认为符合法定条件，申请行政机关颁发许可证、执照、资质证、资格证等证书，或者申请行政机关审批、登记有关事项，行政机关没有依法办理的；

（九）申请行政机关履行保护人身权利、财产权利、受教育权利的法定职责，行政机关没有依法履行的；

（十）申请行政机关依法发放抚恤金、社会保险金或者最低生活保障费，行政机关没有依法发放的；

（十一）认为行政机关的其他具体行政行为侵犯其合法权益的。

行政复议受理条件

申请行政复议须具备以下条件：

（一）复议申请人应当是认为具体行政行为侵犯其合法权利或按照法律法规规定与具体行政行为有利害关系的公民、法人或者其他组织；

（二）有明确的被申请人；

（三）有具体的复议请求和理由；

（四）属于申请行政复议的范围；

（五）在法定期限内提出，超过法定期限的，有正当的事实理由；

（六）法律、法规规定的其他条件。

行政复议申请邮寄及咨询地址

一、行政复议申请邮寄地址

1.湖北省十堰市张湾区人民政府办公室   湖北省十堰市张湾区公园路85号，邮编：442000

2.湖北省十堰市张湾区司法局行政复议股   湖北省十堰市张湾区车城路43号，邮编：442000

二、当面送达及咨询地址

湖北省十堰市张湾区司法局行政复议股   湖北省十堰市张湾区车城路43号，邮编：442000